Dichiarazione asseverata per tubazioni metalliche
DICHIARAZIONE ASSEVERATA TUBAZIONI METELLICHE (1)
ex Art. 56, comma 2, D.lgs. 01.08.2003 n. 259 e ss.mm.ii.
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________ C.F. _____________________
in qualità di (2) __________________________________________________________________________________________
- Iscrizione Albo _________________ Prov. _______________
con sede o residenza nel Comune di _____________________________________________________ ( ___ ) CAP ________
in _______________________________________________________________________________________ n. ___________
tel. ____________________________________PEC / e-mail_____________________________________________________
relativamente alla ☒ costruzione ☐ spostamento ☐ modifica di tubazioni metalliche sotterrate di seguito descritte (3)
ubicata/e nel/i comune/i di _________________________________________________________________________________
in ____________________________________________________________________________________________________
nell’ambito (3): __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dall’art. 481 e 489 C.P.,
DICHIARA
- ai sensi e per gli effetti dell’articolo 56, comma 2, D.lgs. 01.08.2003 n. 259 e ss.mm.ii., che le tubazioni metalliche sotterrate descritte sono state progettate secondo gli elaborati allegati che sono parte integrante della presente dichiarazione;
- che le stesse risultano
☐ interferire ☐ non interferire geometricamente reti di comunicazione elettronica esistenti;
- che nei tratti in coesistenza per attraversamento o parallelismo con linee di telecomunicazione, la sezione costruttiva è stata progettata o sarà adeguata in fase esecutiva in modo da assicurare il rispetto delle prescrizioni contenute nelle norme vigenti in materia di distanze di rispetto e protezioni reciproche;
- che la progettazione ha rispettato, ove applicabili in base alla tipologia di tubazione, le seguenti norme tecniche:
- 56 e 31 D.Lgs. n. 259 del 01.08.03;
- norma CEI 11-17 ed. luglio 2006, fascicolo 8402;
- M. MI.S.E. 16/04/2008 e/o D.M. MI.S.E. 17/04/2008;
- norme UNI 9165 e/o norme UNI 9860
ALLEGA
- la relazione tecnica dettagliata in formato elettronico e firmata digitalmente (4)
- le tavole seguenti in formato elettronico e firmate digitalmente: (5) _______________________________________________________________________________
- la segnalazione dei cavi di telecomunicazioni fornita dalla/e società di gestione dei servizi presente/i sul territorio (6)
- la copia del proprio documento di identità in corso di validità
☐ ________________________________________________________________________________________________
Il/la sottoscritto/a inoltre è consapevole che:
- il Ministero delle Imprese e del Made in Italy può svolgere attività di vigilanza e controllo sugli impianti, tale attività è oggetto di rivalsa delle spese sostenute in conto terzi ai sensi e per gli effetti dell’art. 56, comma 7 del D.Lgs. 259/2003 e del DM 15 febbraio 2006;
- dovrà comunicare tempestivamente l’avvio dei lavori di realizzazione delle tubazioni in argomento, ovvero comunica che i lavori inizieranno il __________________ ed indica quale referente ________________________________disponibile ai recapiti _________________________________________________________________________________;
- dovrà comunicare tempestivamente la conclusione dei lavori di realizzazione delle tubazioni in parola.
______________________________ lì, ______________
_________________________________________
( Documento sottoscritto con firma digitale ai sensi del d.lgs 82/2005 e s.m.i.
o con firma autografa con allegato il documento d’identità in corso di validità )
Sottoscrizione dei soggetti di cui ai commi 1 e 2 dell’art. 56 del D.Lgs. n. 259/2003 ss.mm. e ii.
Il/La sottoscritto/a …………………………………..... nato/a a: …………………………… (……) il ……/……/………… C.F. …………………………… in qualità di legale rappresentante o procuratore speciale munito di appositi poteri della Società/Amministrazione proponente …………………………… con P.IVA ……………………………… e C.F. ………………………….. tel./cell. ……………………… email …………………………… PEC ……………………………………… sottoscrive la DICHIARAZIONE ASSEVERATA di cui ai commi 1 e 2 dell’art. 56 del D.Lgs. n. 259/2003 ss.mm. e ii.
Sottoscrizione firmata digitalmente
dal legale rappresentante
Dove siamo
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Telefono: (+39) 0923.2088.7
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